Hyresgäst föll – skadade revben upptäcktes för sent

En hyresgäst på vårdboende har balanssvårigheter och faller ofta. Vid ett tillfälle föll hen på toaletten så illa att hen får flera frakturer på revbenen. Skadan upptäcks för sent och har orsakat smärta hos hyresgästen. Utredningen av händelsen visar att en allvarlig vårdskada har uppstått och vård- och omsorgsförvaltningen gör därför en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

– Vi beklagar det som hänt och ser allvarligt på händelsen, säger Titti Unosdotter, avdelningschef på vård- och omsorgsförvaltningen. Våra hyresgäster ska kunna känna sig trygga med att de får den vård och omsorg de har rätt till och inom rimlig tid. Vi kommer att göra flera åtgärder för att detta inte ska hända igen.

Enhetschefen på vårdboendet har vidtagit kompetenshöjande åtgärder för personalen kring dokumentation och uppföljning av fall, hur funktionsbedömningar ska göras, vikten av avvikelsehantering samt ser över rutiner för hur åtgärder som ordineras följs upp.

Mer information

Titti Unosdotter, avdelningschef äldreomsorg
telefon 042-10 21 28
e-post titti.unosdotter@helsingborg.se

Carina Nanker, kommunikatör
telefon 0708-32 90 69
e-post carina.nanker@helsingborg.se

Anmälningar en del av vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetsarbete

Vård och omsorgsförvaltningen arbetar löpande med kvalitetsuppföljningar. Genom att uppmärksamma våra fel och brister som vi kan förbättra vården och omsorgen för våra kunder och hyresgäster. Att utbilda alla medarbetare i riktlinjerna för avvikelser samt varför det är viktigt att de rapporterar hälso- och sjukvårdsavvikelser är avgörande för förvaltningens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Våra kunder och hyresgäster ska känna sig trygga med att vi hela tiden jobbar med en kvalitetssäker och professionell vård och omsorg.

Lex Maria – skyddar våra kunder och hyresgäster

Lex Maria är det vardagliga namnet på anmälan om vårdskada enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). Vi ska anmäla händelser då en patient drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av, allvarlig vårdskada.

En vårdskada är en skada som inträffat i vården och som kunde ha undvikits om rätt åtgärder hade gjorts. En vårdskada som inte försvinner och som påverkar patienten resten av livet samt som gör att patienten får ökat behov av vård eller i värsta fall avlider räknas som en allvarlig vårdskada.

Bestämmelserna betyder att medarbetare inom vård och omsorg är skyldiga att rapportera både när någon skadats eller när det funnits risk för att en vårdskada hade kunnat uppstå.

Utifrån inlämnade hälso- och sjukvårdsavvikelser gör vårdgivaren en intern utredning. När utredningen är klar gör förvaltningens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

IVO tar beslut om eventuellt kompletterande åtgärder

IVO granskar de anmälningar och tillhörande utredningar som vi skickar in, om vi som vårdgivare har utrett händelse tillräckligt mycket, planerat och vidtagit lämpliga och tillräckliga åtgärder för att nå upp till hög patientsäkerhet.