Tillsynsinsats uteblev - kund blev liggande

En hemvårdskund hittades med bruten höftled på morgonen. Tillsynsinsatsen på natten hade inte verkställts och det är oklart hur länge kunden blivit liggande. Vård- och omsorgsförvaltningen anmäler händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som allvarligt missförhållande enligt lex Sarah.

– Det som hänt är mycket beklagligt och ska inte kunna hända, säger Peter Morell, verksamhetschef inom vård- och omsorgsförvaltningen. Det är viktigt att våra kunder känner sig trygga och får de insatser de har rätt till.

Då kunden har kognitiv svikt har hen inte kunnat berätta hur fallet gått till eller när det skedde. Enligt genomförandeplanen hade kunden ett besök på kvällen men eftersom insatsen under natten inte har verkställts hittades kunden vid morgonbesöket.

Förvaltningens utredning visar på otydlig ansvarsfördelning mellan biståndshandläggare och hemvårdsutförare om hur genomförandeplaner ska följas upp, otydlighet i rutiner för när och hur förebyggande skyddsåtgärder ska sättas in, brister i hur kunden fått samtycka till insatser samt brister i dokumentation av vårdinsatser.

Sedan händelsen har hemvårdsenheten genomfört repetitionsutbildning av förvaltningens rutiner för social dokumentation och om riktlinjen för användning av skyddsåtgärder. Man har också förtydligat processen när myndigheten skickar beställningar om insatser med en bekräftelse från utföraren.

Myndigheten har inplanerade utbildningar under hösten för alla biståndshandläggare. Dels i dokumentationshantering och dels utbildningen Nollvision där fokus är skyddsåtgärder.

Mer information

Peter Morell, verksamhetschef vård- och omsorgsförvaltningen
Telefon 042- 10 40 72
e-post peter.morell@helsingborg.se

Yvonne Kvist, myndighetschef
telefon 0707-76 40 28
e-post yvonne.kvist@helsingborg.se

Carina Nanker, kommunikatör vård- och omsorgsförvaltningen
telefon 070-832 69 90
e-post carina.nanker@helsingborg.se

Anmälningar en del av vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetsarbete

Vård och omsorgsförvaltningen arbetar löpande med kvalitetsuppföljningar. Genom att uppmärksamma våra fel och brister som vi kan förbättra vården och omsorgen för våra kunder och hyresgäster. Att utbilda alla medarbetare i rapporteringsrutinen samt varför det är viktigt att de rapporterar missförhållanden är avgörande för förvaltningens kvalitetsarbete. Våra kunder och hyresgäster ska känna sig trygga med att vi hela tiden jobbar med en kvalitetssäker och professionell vård och omsorg.

Lex Sarah – lag som skyddar våra kunder och hyresgäster

Lex Sarah är det vardagliga namnet på bestämmelser som finns i socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Bestämmelserna betyder att medarbetare inom omsorgen är skyldiga att rapportera både om missförhållanden och om det finns påtaglig risk för missförhållanden. Rapporteringsskyldigheten gäller bland annat för verksamheter inom äldreomsorg och omsorg för personer med funktionsnedsättning.

Utifrån inlämnade rapporter gör förvaltningen en intern utredning. När utredningen är klar fattas beslut om förvaltningen ska göra en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

IVO tar beslut om eventuellt kompletterande åtgärder

IVO tar del av de utredningar som vi skickar in. I utredningen beskriver vi slutsatser om händelseförlopp, möjliga orsaker samt kommande och genomförda åtgärder. Om våra slutsatser framstår som rimliga och det inte finns några särskilda omständigheter avslutar IVO ärendet.

Men om vår lex Sarah-utredningen inte uppfyller lagens krav eller om IVO ser andra allvarliga brister öppnar IVO ett initiativärende. Resultatet kan då bli att IVO gör ett besök och gör tillsyn hos aktuell verksamhet.